О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 10.03.2015 N 36-пк

Прошу зачислить в ______________________________________________________

(наименование учреждения)

Режим полного дня, режим кратковременного пребывания, группа кратковременного пребывания (нужное подчеркнуть)

Выбор языка образования: ________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)

моего(ю) сына (дочь) ___________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место рождения)

Реквизиты свидетельства о рождении:

________________________

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

______________________________________________________________________

место жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка:

город _______________________, улица ____________

дом _______ корп. ________ кв. ______.

Сведения о втором родителе (законном представителе):

фамилия ________________________имя _________________________

отчество (при наличии) ______________; адрес электронной почты: ____________

место жительства: город ____________________ улица ______________________

дом _________ корп. _______ кв. ___________, телефон _____________________.

С уставом образовательного учреждения, со сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на осуществление образовательной деятельности, основными образовательными программами, реализуемыми образовательным учреждением, _________________________________

____________________________________________________________, ознакомлен(а).

(перечислить документы, регламентирующие организацию образовательного процесса)

Выбор направленности группы:

общеразвивающая, компенсирующая,

оздоровительная, комбинированная

Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ направления результата услуги

_________________________

(адрес электронной почты)

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:

- данные свидетельства о рождении ребенка;

- паспортные данные родителей (законных представителей);

- данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;

- адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

- сведения о месте работы (учебы) родителей (законных представителей);

- сведения о состоянии здоровья ребенка;

- данные страхового медицинского полиса ребенка;

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;

- данные о банковских реквизитах родителя (законного представителя);

_____________

(дата)

______________________

(подпись заявителя)

_____________

(дата)

_______________________

(подпись второго родителя (законного представителя))