О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 10.03.2015 N 36-пк
Приложение 4
к Регламенту
Руководителю
_______________________________________
(наименование учреждения)
родителя (законного представителя)
фамилия
_______________________________________
имя
_______________________________________
отчество (при наличии) ________________
Место жительства:
Город ____________ улица
_______________
дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон
_______________________________________
E-mail:
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу снять с учета для зачисления в детский сад города Тюмени моего (ю) сына (дочь) ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения) |
По причине: ____________________________________________________________________ |
выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||
Способ направления результата услуги | ______________________ (адрес электронной почты) | |||
Дата ______________ Подпись _____________________
----------------------------<<линия отрыва>>-------------------------------
Заявителю: ____________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
_______________________________________