Действующий

О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 10.03.2015 N 36-пк



Приложение 3
к Регламенту


                                    Руководителю

                                    _______________________________________

                                                  (наименование учреждения)

                                    родителя (законного представителя)

                                    фамилия

                                    _______________________________________

                                    имя

                                    _______________________________________

                                    отчество (при наличии) ________________

                                    Место жительства:

                                    Город ____________ улица ______________

                                    дом ____ корп. ___ кв. ___ Телефон

                                    _______________________________________

                                    E-mail:

                                    _______________________________________



ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в заявление о постановке на учет для направления в Учреждение для моего (ей) сына (дочери):

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в подсистеме "Электронный детский сад" РЕГИСО, в части (нужное отметить):

Изменения адреса места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка, изменение приоритетного и/или желаемого ДОУ:

_________________________________________________________________

(указать новый адрес и/или номера желаемых учреждений:

1. ___________________

2. ___________________

3. ___________________

Изменения фамилии, имени, отчества ребенка:

________________________________________________________________

(указать новые фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка)

Изменения желаемой даты зачисления в ДОУ:

_____.__________________._______

(указать дату)

Возникновение права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в детский сад:

________________________________________________________________

(указать льготную категорию или фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дату рождения, реквизиты свидетельства о рождении брата/сестры ребенка)

Прекращение права на внеочередное, первоочередное или преимущественное зачисление в детский сад.

Согласие на группу кратковременного пребывания.

Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

Необходимость обучения ребенка в группе оздоровительной направленности

Согласие на посещение консультационно-методического пункта

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________

2. _____________________________________________

3. _____________________________________________

_______________________________________________

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ направления результата услуги

______________________

(адрес электронной почты)


Дата ______________ Подпись _____________________