О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 10.03.2015 N 36-пк

Прошу поставить на учет для направления в один из нижеперечисленных детских садов моего(ей) сына (дочери)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

Реквизиты свидетельства о рождении

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

адрес места жительства/пребывания/проживания (нужное подчеркнуть) ребенка:

город _______________________, улица _______________________

дом _______ корп. ________ кв. ______.

Сведения о втором родителе (законном представителе):

фамилия __________________________________________________________

имя _____________________________ отчество (при наличии) ______________;

адрес электронной почты: __________________ телефон ____________________.

Желаемая дата зачисления

_____.________________.________

(указать дату)

Желаемые учреждения:

1. ___________________

2. ___________________

3. ___________________

Выбор языка образования: __________ (с учетом языка, определенного локальным нормативным актом образовательного учреждения, реализующего основную образовательную программу дошкольного образования)

Выбор направленности группы:

общеразвивающая, компенсирующая,

оздоровительная, комбинированная

Выбор необходимого режима пребывания ребенка:

полный день, кратковременное пребывание

Согласие на группу кратковременного пребывания.

Согласие на посещение консультационно-методического пункта

Необходимость обучения ребенка по адаптированной образовательной программе (в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии) и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)

Наличие права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии)

Наличие права преимущественного зачисления

в ________________________________________

(указать наименование учреждения, которое посещает брат/сестра ребенка)

__________________________________________

(указать Фамилию Имя Отчество (последнее - при наличии) брата/сестры, посещающего одно из выбранных учреждений)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

___________________________________________

Дата _____________ Подпись ____________________________

Я даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных своих и своего ребенка, а именно на сбор, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, передачу и уничтожение следующих персональных данных:

- данные свидетельства о рождении ребенка;

- паспортные данные родителей (законных представителей);

- данные, подтверждающие законность представления прав ребенка;

- адрес регистрации и проживания ребенка и родителей (законных представителей), контактные телефоны родителей (законных представителей);

выбранный способ направления результата услуги отметить знаком "X"

в виде бумажного документа

в виде электронного документа

При личном обращении

Почтовым отправлением

Посредством электронной почты

Способ направления результата услуги

_______________________

(адрес электронной почты)