В Департамент природопользования и охраны окружающей среды Владимирской области | ||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление права пользования участком недр | ||||||||||
1. | ||||||||||
(полное наименование юридического лица, | ||||||||||
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, иностранного гражданина, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
в лице | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или иного представителя заявителя) | ||||||||||
2. Цель недропользования и виды работ | ||||||||||
(указывается в соответствии со статьей 5 Закона Владимирской области от 10.07.2002 N 65-ОЗ "О порядке предоставления и порядке пользования участками недр местного значения, а также регулировании отдельных вопросов недропользования на территории Владимирской области") | ||||||||||
3. Предполагаемый объем добычи общераспространенных полезных | ||||||||||
ископаемых, подземных вод | . | |||||||||
4. Вид, характеристики и месторасположение подземного сооружения, для строительства и эксплуатации которого испрашивается участок недр | ||||||||||
. | ||||||||||
5. Наименование, место расположения участка недр | ||||||||||
. | ||||||||||
6. Предполагаемый срок пользования недрами | . | |||||||||
7. Юридический и почтовый адрес заявителя: | . | |||||||||
8. Телефон: | электронная почта: | факс: | . | |||||||
9. Реквизиты банковского счета: | . | |||||||||
Приложение: | ||||||||||
Подпись | Дата | |||||||||
М.П. | ||||||||||