Действующий

О внесении изменений в Административный регламент по предоставлению государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, по Пермскому краю для передачи их на воспитание в семьи граждан, утвержденный Приказом Министерства социального развития Пермского края от 27 декабря 2016 г. N СЭД-33-01-03-787



"Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по предоставлению
государственной услуги по
предоставлению гражданам информации
о детях, оставшихся без попечения
родителей, из регионального банка
данных о детях, оставшихся без
попечения родителей, по Пермскому
краю для передачи их на воспитание
в семьи граждан

АНКЕТА

гражданина, желающего принять ребенка

на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол _______________ Дата рождения ________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _____________________________________________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Зарегистрированного по адресу _____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающего по адресу ___________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) (при наличии) ___________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

(вид документа)

серия _________ номер ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства)

подготовлено: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа)

дата __________________ номер ____________________________________________;

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ___________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью (заполняется отдельно на каждого ребенка):

Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья _______________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос _______________________

Иные пожелания __________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований):

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 2___ г.

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)

_________________________________________________________________________

(номер анкеты)

Дата постановки на учет ___________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

_________________________________________________________________________

Информация о направлениях в организации

для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения

выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей ______________________________________________________

Дата выдачи направления __________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа ___________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

_________________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

заключен договор)

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 2___ г. N _____

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ___________________________

Дата прекращения учета: "___" ___________ 20__ г.

_________________________________"