ИНФОРМАЦИЯ о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью | ||
Имя ________________________ Пол ________________________________________ Месяц, год рождения ______________________________________________________ Приметы ________________________________________________________________ (цвет глаз, цвет волос) Особенности характера ____________________________________________________ Цвет глаз _____________________ Цвет волос ________________________________ Этническое происхождение ________________________________________________ Состояние здоровья _______________________________________________________ Физическое развитие ______________________________________________________ Оценка развития (состояния) _______________________________________________ Наличие (отсутствие) инвалидности _________________________________________ Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах: Имя _______________________ год рождения _________________________________ К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия). Возможные формы семейного устройства _____________________________________ | ||
______________ (должность) | ___________ (подпись) | _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П." | ||