___________________________________________ (наименование органа государственной власти) ___________________________________________ от ________________________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан) ___________________________________________ проживающего(-их) по адресу ________________ ___________________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка | |||
Я (Мы), _________________________________________________________________, (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ознакомился(лась, лись) лично с ребенком ___________________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка) (направление _____________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от ____________ N _______________), с его личным делом, медицинской картой, _________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно) | |||
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть). | |||
В связи с ______________________________________________________________ (указываются причины) | |||
_________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________ ________________________________________________________________________, (какие сведения были предоставлены дополнительно) а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком | |||
_________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество - при наличии) | _____________________ (подпись) | ||
"___" _________ 20__ г. | _____________________ (подпись(-и)". | ||