"Приложение 1(1)
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края
ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края для авансирования оплаты медицинской помощи
на ___________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Значение показателя |
1 | 2 | 3 |
1 | Среднемесячный объем средств за последние три месяца, направляемых на оплату медицинской помощи, всего | |
2 | Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи | |
3 | Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб. |
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования | ||
Пермского края | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
Заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края по экономическим вопросам | ||
________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) | |
М.П. | ||
Исполнитель | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
" " 20___ г." | ||