"Приложение 1(2)
к Порядку
предоставления межбюджетных
трансфертов из бюджета
Пермского края бюджету
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Пермского края
ФОРМА
ЗАЯВКА на предоставление межбюджетных трансфертов Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Пермского края на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь
на ___________ 20__ г.
N п/п | Наименование показателя | Сумма, руб. |
1 | 2 | 3 |
1 | Размер средств на оплату медицинской помощи, всего <*> | |
2 | в том числе на финансовое обеспечение медицинской помощи при состояниях и заболеваниях, входящих в базовую программу ОМС, оказанной не застрахованным по ОМС лицам в экстренной форме в стационарных условиях и вне медицинской организации (скорая медицинская помощь), а также безрезультатных выездов | |
3 | Сумма средств, полученная на авансирование оплаты медицинской помощи, за отчетный месяц | |
4 | Остатки средств на счете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края на 1 число текущего месяца, руб. | |
5 | Итого (стр. 1 - стр. 3 - стр. 4): |
________________
* На основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном периоде, и реестров счетов на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем отчетном периоде и прошедшей контроль медицинской помощи, проведенный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пермского края в соответствии с пунктом 21 Порядка предоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Пермского края бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края, утвержденного Постановлением Правительства Пермского края от 30 декабря 2019 г. N 1063-п. Отчетным периодом считается месяц, в котором медицинская организация оказывала медицинскую помощь.
Директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования | ||
Пермского края | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
Заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края по экономическим вопросам | ||
________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) | |
М.П. | ||
Исполнитель | ________________________ (подпись) | /___________________________/ (расшифровка подписи) |
" " 20___ г." | ||