ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату проезда на лечение в медицинскую организацию за пределы Сахалинской области
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), дата рождения,
___________________________________________________________________________
адрес заявителя, номер основного документа, удостоверяющего его личность,
___________________________________________________________________________
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
прошу выдать ______________________________________________________________
(мне/ребенку/сопровождающему - указать)
сумму примерной стоимости проезда _______________________________ рублей на
оплату проезда на лечение в медицинскую организацию за пределы Сахалинской
области.
Путь следования: _________________________________________________________.
(указать название пункта отправления
и пункта прибытия, туда и обратно)
Цель поездки _____________________________________________________________.
(лечение по ВМП или СМП)
Форма расчетов (указать): наличными/путем безналичного перечисления
денежных средств на счет: _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Подтверждаю, что с Порядком и условиями оплаты проезда граждан,
направляемых в медицинские организации за пределы Сахалинской области
(приложение N 6 к Территориальной программе Сахалинской области
государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов),
ОЗНАКОМЛЕН: _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата, подпись)
ОБЯЗУЮСЬ: