Форма
АНКЕТА
субъекта малого и среднего предпринимательства - претендента на
получение субсидии субъектам малого и среднего предпринимательства,
осуществляющим деятельность в сфере розничной торговли
непродовольственными товарами
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя) -
заявителя)
N | Наименование | Сведения о заявителе |
1 | 2 | 3 |
Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства - заявителе | ||
1. | Полное и краткое наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя) | |
2. | ФИО руководителя (полностью), должность | |
3. | Организационно-правовая форма, на основании чего действует (устав/свидетельство о государственной регистрации: серия, номер) | |
4. | Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого (процентов) (указывается в случае, если заявитель - юридическое лицо) | |
5. | Основной вид деятельности (в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД2) ОК 029-2014, с указанием кода) | |
6. | Регистрационные данные: | |
ОГРН/ОГРНИП (регистрационный номер, дата, место и орган регистрации юридического лица/регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя) | ||
ИНН/КПП налогоплательщика (регистрационный номер, дата, место и орган регистрации) | ||
7. | Юридический адрес (для юридического лица)/место регистрации (для индивидуального предпринимателя) | |
8. | Фактическое местоположение | |
9. | Система налогообложения | |
10. | Контактные телефоны (с указанием телефонного кода) | |
11. | Факс (с указанием телефонного кода) | |
12. | Адрес электронной почты | |
13. | ФИО и должность ответственного исполнителя (полностью) | |
14. | Не имеет задолженности по налоговым и (или) иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации, да/нет | |
15. | Не имеет задолженности по выплате заработной платы, да/нет | |
16. | Не попадает под действие частей 3, 4, 5 статьи 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", да/нет | |
17. | Не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед областным бюджетом, да/нет | |
18. | Не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации, да/нет | |
19. | В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере заявителя, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе, претендующем на получение субсидии | |
20. | Не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов, да/нет | |
21. | Не являлся получателем средств из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1 Порядка, да/нет |
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"___" _______________ 20__ г.