Действующий

О системе сопровождения инвестиционных проектов по принципу "одного окна" на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (с изменениями на 19 июня 2023 года)



Приложение N 1
к Регламенту сопровождения инвестиционных
проектов по принципу "одного окна"
на территории Ямало-Ненецкого автономного округа



ФОРМА ЗАЯВКИ

(в ред. постановлений Правительства ЯНАО от 11.10.2021 N 890-П, от 15.03.2023 N 201-П)



                                  ЗАЯВКА

                 на сопровождение инвестиционного проекта

        __________________________________________________________

                  (наименование инвестиционного проекта)


                                       Управляющему Фондом "Агентство

                                       инвестиционного развития и поддержки

                                       предпринимательства Ямало-Ненецкого

                                       автономного округа "Мой бизнес"

                                       (микрокредитная компания)

                                       ________________________ (Ф.И.О.)

                                       e-mail: ______________________


                                 __________________________________________

                                 e-mail: ________________@mb89.ru


    1. Информация об инвесторе:

1.1.

Полное наименование <*>

1.2.

Основной вид экономической деятельности

1.3.

Юридический адрес <*>

1.4.

ИНН <*>

1.5.

Телефон, факс, e-mail <*>

1.6.

Ф.И.О. и должность руководителя <*>

1.7.

Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица


2. Информация о необходимом содействии в реализации проекта*:

N п/п

Форма поддержки

Нужное указать, максимально конкретизировав

1

2

3

2.1.

Информационно-консультационное содействие

2.2.

Подбор инвестиционных площадок

2.3.

Оказание содействия в заключении договора о техническом присоединении к объектам инженерной инфраструктуры

2.4.

Организация взаимодействия с территориальными органами федеральных органов государственной власти, исполнительными органами Ямало-Ненецкого автономного округа, органами местного самоуправления муниципальных образований в Ямало-Ненецком автономном округе, иными участниками инвестиционной деятельности

2.5.

Организация переговоров, встреч, совещаний для решения вопросов, возникающих при реализации инвестиционного проекта

2.6.

Подбор дополнительных источников финансирования, а также содействие во взаимоотношениях с финансовыми организациями

2.7.

Подбор мер государственной поддержки при реализации инвестиционного проекта


3. Информация об инвестиционном проекте*:

3.1.

Суть инвестиционного проекта и обоснование целесообразности его реализации

3.2.

Место реализации инвестиционного проекта - муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта

3.3.

Полная стоимость инвестиционного проекта (тыс. рублей), в том числе

3.3.1.

Собственные средства инвестора (тыс. рублей)

3.3.2.

Привлеченные средства (займы, кредиты) (тыс. рублей)

3.3.3.

Источник финансирования не определен (требуется изыскать) (тыс. рублей)

3.4.

Дата начала реализации инвестиционного проекта

3.5.

Планируемая дата ввода в эксплуатацию

3.6.

Планируемая дата выхода на проектную мощность

3.7.

Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации, кадастровый номер

3.8.

Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность)

3.8.1.

В натуральном выражении в год (единиц продукции) (работ, услуг)

3.8.2.

В стоимостном выражении в год (тыс. рублей)

3.8.3.

Количество вновь созданных рабочих мест

3.9.

Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) при выходе на проектную мощность (тыс. рублей в год) в разрезе налогов и страховых взносов

3.10.

Дополнительные сведения по инвестиционному проекту

3.10.1.

Наличие команды для реализации инвестиционного проекта, наличие опыта реализации инвестиционных проектов у претендента (в том числе управленческий опыт)

3.10.2.

Наличие предварительных контрактов на сбыт продукции (расшифровать)

3.10.3.

Наличие спроса на создаваемую продукцию/технологию (расшифровать)


4. Информация, необходимая для поиска земельного участка и содействия в заключении договора о техническом присоединении к объектам инженерной инфраструктуры: