СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

г. _______________

"___" __________ 20___ г.

Я,

(ФИО)

зарегистрированный(ая) по адресу

,

паспорт серия

N

, выдан

(дата)

,

(кем выдан)

действую:

по своей воле и в своих интересах

на основании

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочие

законного представителя)

от имени и в интересах

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представляемого)

,

(адрес места жительства, места пребывания, фактического

проживания представляемого)

документ, удостоверяющий личность представляемого,

серия

, N

, выдан

(кем, когда)

настоящим даю согласие

     (далее оператор),

(наименование органа местного самоуправления,

осуществляющего полномочия по предоставлению

государственной услуги, многофункционального

центра предоставления государственных

и муниципальных услуг)

зарегистрированного по адресу:

,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения; адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; свидетельство о браке (при наличии); номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; справка с места работы о доходе; медицинское заключение о состоянии здоровья; автобиография; сведения о составе семьи; свидетельство о рождении; характеристика, выданная по месту работы и/или по месту жительства; договор поручения, договор доверительного управления; документы, подтверждающие полномочие опекуна (попечителя); справка об отсутствии судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан; справка о размере пенсии и других социальных выплат; выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним; налоговая декларация; справка о соответствии жилых помещений санитарным и техническим правилам и нормам; заключение органов опеки и попечительства об отсутствии фактов ненадлежащего обращения близкого родственника, выразившего желание стать опекуном, с совершеннолетним подопечным в период до достижения им возраста 18 лет;

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для целей, связанных с предоставлением государственной услуги по опеке и попечительству в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, а также в отношении лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в патронаже, в том числе автоматизированной обработки персональных данных третьим лицом. Сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения, устанавливаются с даты начала обработки до достижения целей обработки в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до достижения целей обработки;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее Федеральный закон);

4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора полномочий и обязанностей.

Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона, конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных:

(число, месяц, год)

(подпись, расшифровка)".