__________________________________________
Наименование органа государственной власти
_____________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя
_____________________________________________
Адрес заявителя
_____________________________________________
Номер телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____
о предоставлении государственной услуги
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
___________________________________________________________________________
Мера социальной поддержки
___________________________________________________________________________
Нормативный правовой документ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. льготополучателя, дата рождения, СНИЛС
___________________________________________________________________________
Категория льготополучателя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации льготополучателя, вид регистрации
___________________________________________________________________________
Члены семьи льготополучателя:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
На основании данных личного дела:
___________________________________________________________________________