10. Подписи сторон
Управление: Медицинский работник:
Управление здравоохранения _______________________________
Тамбовской области (фамилия имя, отчество)
_______________________________
Адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 106/ Дата рождения__________________
ул. М.Горького, д. 5, тел. 79-25-12 Адрес по месту регистрации:
Лицевой счет 03642003460 _______________________________
ИНН 6831003241, _______________________________
КПП 682901001 Адрес фактического проживания:
_______________________________
Расчетный счет: 40201810000000100048 _______________________________
БИК 046850001 Телефон _______________________
Банк отделение Тамбов г. Тамбов Паспорт: серия _____N _________
Когда, кем выдан ______________
_______________________________
_______________________________
Начальник управления Расчетный счет, реквизиты банка
здравоохранения Тамбовской области _______________________________
____________ ________________________ ________________ ______________
М.П. (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)
И.о. заместителя главы администрации области
Н.Е.Астафьева