О внесении изменений в Закон Кемеровской области "О наградах"

     ________________________________________________________________

                          (вид награды Кузбасса)

1. Фамилия _______________________________________________________________,

имя _____________________________ отчество ________________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________

5. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (специальность по образованию, наименование учебного заведения, год

                                окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

___________________________________________________________________________

7.  Какими  государственными наградами РФ, государственными наградами СССР,

наградами иностранных государств, наградами Кузбасса (Кемеровской области),

наградами  органов  государственной  власти Кемеровской области - Кузбасса,

наградами,  учрежденными  органами  местного  самоуправления  муниципальных

образований   в   Кемеровской   области  -  Кузбассе  награжден(а)  и  даты

награждения

___________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы ______________________________________________________

Стаж работы в отрасли/службе ______________________________________________

                   (если работа в отрасли/службе имеет отношение к награде)

Стаж работы на должности