"Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий
на розничную продажу вина,
игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями)
на территории
Республики Коми
N запроса | |||||||
Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ | |||||||
Данные заявителя (юридического лица) | |||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||||
ОГРН | |||||||
ИНН/КПП | |||||||
Наименование банка и номер расчетного счета в банке | |||||||
Юридический адрес | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Почтовый адрес | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | Телефон: | ||||||
Адрес электронной почты: | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||
Прошу переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания) в связи: | |||||||
(указать обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии, | |||||||
Место нахождения обособленных подразделений юридического лица, кадастровый номер, КПП (площадь зала обслуживания посетителей <*>, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна): | |||||||
1) | |||||||
2) | |||||||
Представлены следующие документы | |||||||
1 | |||||||
2 | |||||||
Место получения результата предоставления услуги | |||||||
Способ получения результата | |||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
Дата рождения | |||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Вид | |||||||
Серия | Номер | ||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
МП | |||||||
________________
* Площадь зала обслуживания посетителей указывается в случаях расположения объекта общественного питания в многоквартирных домах и (или) на прилегающих к ним территориях (пункт 4.1 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ).".