"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче лицензий на розничную
продажу алкогольной продукции
(за исключением лицензий
на розничную продажу вина,
игристого вина (шампанского),
осуществляемую сельскохозяйственными
товаропроизводителями)
на территории
Республики Коми
N запроса | ||||||||
Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ | ||||||||
Данные заявителя (юридического лица) | ||||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | ||||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | ||||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | ||||||||
ОГРН | ||||||||
ИНН/КПП | ||||||||
Наименование банка и номер расчетного счета в банке | ||||||||
Юридический адрес | ||||||||
Индекс | Регион | |||||||
Район | Населенный пункт | |||||||
Улица | ||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||
Почтовый адрес | ||||||||
Индекс | Регион | |||||||
Район | Населенный пункт | |||||||
Улица | ||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||
Контактные данные | Телефон: | |||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||
Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания) | ||||||||
Место нахождения обособленных подразделений юридического лица, кадастровый номер, КПП (площадь зала обслуживания посетителей <*>, регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна): | ||||||||
1) | ||||||||
2) | ||||||||
Срок, на который испрашивается лицензия: | ||||||||
Представлены следующие документы | ||||||||
1 | ||||||||
2 | ||||||||
Место получения результата предоставления услуги | ||||||||
Способ получения результата | ||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Фамилия | ||||||||
Имя | ||||||||
Отчество | ||||||||
Дата рождения | ||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Вид | ||||||||
Серия | Номер | |||||||
Выдан | Дата выдачи | |||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Индекс | Регион | |||||||
Район | Населенный пункт | |||||||
Улица | ||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||||
Индекс | Регион | |||||||
Район | Населенный пункт | |||||||
Улица | ||||||||
Дом | Корпус | Квартира | ||||||
Контактные данные | ||||||||
Дата | Подпись/ФИО | |||||||
МП | ||||||||
________________
* Площадь зала обслуживания посетителей указывается в случаях расположения объекта общественного питания в многоквартирных домах и (или) на прилегающих к ним территориях (пункт 4.1 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ).".