Представление
к присуждению государственной премии
Челябинской области в сфере
культуры и искусства
1. Фамилия, имя, отчество (по паспорту), псевдоним ____________________
2. Должность, место работы ____________________________________________
3. Дата рождения ______________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
5. Образование, специальность _________________________________________
6. Общий стаж работы __________________________________________________
Стаж работы в отрасли _________________________________________________
Стаж работы в организации _____________________________________________
7. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан __________________________
8. Домашний адрес с индексом __________________________________________
9. Наличие государственных наград (ордена, медали, почетное звание) ___
10. Наличие ведомственных наград (дипломы, премии, стипендии) _________
11. Ученая степень ____________________________________________________
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного
лица в системе персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской
Федерации _________________________________________________________________
13. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________
Руководитель организации
__________________________/________________________________________________
подпись фамилия, имя, отчество
"__" _______ 20__ г.