Действующий

О внесении изменения в постановление Губернатора Челябинской области от 19.11.2002 г. N 548



Приложение
к Положению
о государственных премиях
Челябинской области
в сфере культуры и искусства


                               Представление

                   к присуждению государственной премии

                        Челябинской области в сфере

                           культуры и искусства


    1. Фамилия, имя, отчество (по паспорту), псевдоним ____________________

    2. Должность, место работы ____________________________________________

    3. Дата рождения ______________________________________________________

    4. Место рождения _____________________________________________________

    5. Образование, специальность _________________________________________

    6. Общий стаж работы __________________________________________________

    Стаж работы в отрасли _________________________________________________

    Стаж работы в организации _____________________________________________

    7. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан __________________________

    8. Домашний адрес с индексом __________________________________________

    9. Наличие государственных наград (ордена, медали, почетное звание) ___

    10. Наличие ведомственных наград (дипломы, премии, стипендии) _________

    11. Ученая степень ____________________________________________________

    12. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  застрахованного

лица в  системе  персонифицированного  учета  Пенсионного фонда  Российской

Федерации _________________________________________________________________

    13. Идентификационный номер налогоплательщика _________________________


Руководитель организации

__________________________/________________________________________________

        подпись                        фамилия, имя, отчество


"__" _______ 20__ г.