О внесении изменений в указ Губернатора Ивановской области от 14.09.2015 N 146-уг "О порядке организации льготного проезда граждан с использованием социальной карты жителя Ивановской области" (с изменениями на 4 марта 2021 года)

Приложение 4
к Порядку
организации льготного и бесплатного проезда
по межмуниципальным маршрутам и муниципальным
маршрутам регулярных перевозок автомобильным
транспортом и городским наземным электрическим
транспортом отдельных категорий граждан,
проживающих в Ивановской области

Форма на выпуск льготной транспортной карты

Информация о несовершеннолетнем льготополучателе льготной транспортной карты:

Заявитель (законный представитель несовершеннолетнего льготополучателя):

Паспортные данные заявителя (законного представителя несовершеннолетнего льготополучателя):

Прошу выдать льготную транспортную карту стандарта EMV (Europay + MasterCard + VISA) с присвоенным статусом "льготной транспортной карты".

Подпись заявителя _________________

Дата заполнения ___________________

Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящей анкете-заявке.

________________

* Без подписи анкета-заявка не принимается.