Форма заявления на присвоение банковской карте, выпущенной в соответствии с правилами платежной системы "Мир", статуса льготной транспортной карты
Информация о льготополучателе карты:
СНИЛС | |
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Паспортные данные льготополучателя:
Серия | |
Номер | |
Дата выдачи | |
Кем выдан | |
Код подразделения |
Прошу присвоить банковской карте ___________________________, | |
(номер банковской карты) | |
выпущенной в соответствии с правилами платежной системы "Мир", статус льготной транспортной карты. Подпись льготополучателя ________________ Дата заполнения _______________________ | |
Согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящей анкете-заявке.
_____________________ (подпись заявителя) <*> | _____________________________ (ФИО заявителя, полностью) |
________________
* Без подписи анкета-заявка не принимается.