Форма
Руководителю
государственного казенного учреждения
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты, ежемесячной денежной выплаты,
ежеквартальной денежной выплаты (подчеркнуть нужное)
за счет средств областного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках - прежняя фамилия,
если изменяли после получения гарантийного письма
на областной материнский (семейный) капитал), имя, отчество)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
___________________________________________________________________________
(основания приобретения полной дееспособности для несовершеннолетнего)
2. Пол ________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование,
___________________________________________________________________________
номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________