О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 23.05.2012 N 54-н "Об утверждении административных регламентов по предоставлению государственных услуг "Предоставление дополнительного ежемесячного материального обеспечения лицам, которым присвоено звание "Почетный гражданин Сахалинской области", "Предоставление дополнительного ежемесячного материального обеспечения персональным пенсионерам союзного, республиканского и местного значения, проживающим на территории Сахалинской области, и лицам, замещавшим руководящие должности в органах исполнительной власти и управления Сахалинской области, Сахалинском обкоме КПСС"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель _________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

    проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

                                                  ┌═‰       ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.  │ │ жен.

                                                  └═…       └═…

    2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,