Действующий

О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты министерства социальной защиты Сахалинской области

Форма N 1
к Положению
о порядке предоставления
социальной поддержки в виде
жемесячной социальной выплаты
инвалидам боевых действий
и ветеранам боевых действий,
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС,
вследствие ядерных испытаний
на Семипалатинском полигоне,
вследствие аварии
на производственном объединении "Маяк"
и сбросов радиоактивных отходов
в реку Теча",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 27.01.2011 N 7-н

Государственное казенное учреждение

"Центр социальной поддержки

Сахалинской области"

от гражданина(ки) _____________________

______________________________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу: ___________

______________________________________,

(почтовый адрес места жительства)

дата рождения _________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ____________ N __________________

выдан (когда и кем) ___________________

_______________________________________

СНИЛС _________________________________

телефон _______________________________

электронная почта (при наличии)

_______________________________________

______________________________________,

(Ф.И.О. представителя)

дата рождения ________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ___________ N ___________________

выдан (когда и кем) ___________________

_______________________________________

серия ___________ N ___________________

выдан (когда и кем) ___________________

_______________________________________