Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсации расходов за самостоятельно приобретенные энтеральные смеси и системы энтерального питания" (с изменениями на 14 декабря 2021 года)

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

<*> 1. Заявитель _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

<**> страховой номер индивидуального лицевого счета ______________________,

принадлежность к гражданству ______________________________________________

адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания)  (почтовый  индекс,

наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

    удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

     по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона,

района,  города,  иного  населенного  пункта,  улицы, номера дома, корпуса,

квартиры)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона (контактный) ______________________________________________,

                                                  ┌═‰      ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

                                                  └═…      └═…

    2. Представитель заявителя