Действующий

Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление семьям, имеющим детей-инвалидов, единовременной адресной социальной помощи (выплаты) при выезде на лечение (реабилитацию, консультацию, обследование)" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление семьям,
имеющим детей-инвалидов,
единовременной адресной
социальной помощи (выплаты)
при выезде на лечение
     (реабилитацию, консультацию,
обследование)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 15.12.2020 N 382-н


(в ред. Приказа Министерства социальной защиты Сахалинской области от 28.12.2021 N 524-н)



                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ АДРЕСНОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВЫЕЗДЕ НА ЛЕЧЕНИЕ (РЕАБИЛИТАЦИЮ КОНСУЛЬТАЦИЮ, ОБСЛЕДОВАНИЕ)


1. <*> Заявитель __________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета _________________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________

1.3. адрес  места  жительства  (пребывания)  (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту

 жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                         удостоверяющий личность))

1.4.  адрес  места  фактического  проживания (почтовый индекс, наименование

региона,  района,  города,  иного  населенного  пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры) ________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

   (при совпадении с адресом места жительства или пребывания указывается

   только факт: по месту жительства/по месту пребывания соответственно)

1.5. номер телефона _______________________________________________________

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа