О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 23.05.2012 N 55-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной денежной выплаты при одновременном рождении трех и более детей"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования ____________________________________,

                                                  ┌═‰      ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

                                                  └═…      └═…

    2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,