"Форма
к Порядку
предоставления мер
социальной поддержки лицам,
указанным в пунктах 1 - 5-1 статьи 1
Закона Сахалинской области
от 17.12.2012 N 106-ЗО
"О социальной поддержке
отдельных категорий граждан,
проживающих и работающих
в сельской местности, поселках
городского типа на территории
Сахалинской области,
и о наделении органов
местного самоуправления отдельными
государственными полномочиями
Сахалинской области
по оказанию социальной поддержки",
вышедшим на пенсию или достигшим
возраста 55 или 50 лет
(соответственно мужчины и женщины),
проработавшим в сельской местности,
поселках городского типа
не менее 10 лет и проживающим
в указанной местности,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 21.01.2013 N 18
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ____________ номер ___________________
кем выдан __________________________________
дата выдачи ________________________________
гражданство ________________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования ____________________
телефон (для СМС информирования) ___________
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
____________________________________________
серия ____________ номер ___________________