Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
от гражданина(ки) _____________________
______________________________________,
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: ___________
______________________________________,
(почтовый адрес места жительства)
дата рождения _________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________ N _____________________
выдан (когда и кем) ___________________
_______________________________________
СНИЛС _________________________________
телефон _______________________________
электронная почта (при наличии)
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. представителя)
дата рождения _________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________ N _____________________
выдан (когда и кем) ___________________
_______________________________________
серия _________ N _____________________
выдан (когда и кем) ___________________
_______________________________________