О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 02.12.2013 N 142-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление беременным женщинам ежемесячной денежной выплаты на обеспечение их полноценным питанием"

                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)

    1. Заявитель _________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона для СМС информирования ____________________________________,

                                                  ┌═‰      ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

                                                  └═…      └═…

    2. Представитель заявителя

__________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя, представителя заявителя)

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,