"Форма N 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты на возмещение
части затрат за приобретенное
твердое топливо (уголь, дрова)
гражданам (семьям), проживающим
на территории Сахалинской области
в домах, не имеющих
централизованного теплоснабжения,
утвержденному постановлением
Правительства Сахалинской области
от 27.12.2018 N 654
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки
Сахалинской области"
_____________________________________
_____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________
СНИЛС _______________________________
телефон _____________________________
электронная почта (при наличии):
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. представителя заявителя)
дата рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность:
наименование: _______________________
серия _________ N ___________________
выдан (когда и кем) _________________
_____________________________________