Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки"
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
________________________________________
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) представителя)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
________________________________________
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
действующий на основании
________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)