Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки"
Сахалинской области" (далее - ГКУ ЦСПСО)
________________________________________
(наименование организации)
Юридический адрес:
________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий
личность):
________________________________________
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
действующий на основании
________________________________________
(указать документ, подтверждающий
полномочия представителя)
серия ____________ номер _______________
кем выдан ______________________________
дата выдачи ____________________________
номер контактного телефона
________________________________________
ЗАПРОС
На возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
умерших:
N п/п | ФИО | Справка о смерти (номер, дата, кем выдана) | Дата осуществления захоронения (дд.мм.гггг) | Стоимость оказанных услуг по погребению (в руб., коп.) | Сумма к возмещению расходов (в руб., коп.) |
Сумма, предъявляемая к возмещению затрат _____________________________ руб.
(сумма прописью)