Точный
Действующий

О внесении изменений в приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.03.2018 N 28-н "Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление социальной поддержки студентам до 23 лет в виде компенсации в размере 50 процентов стоимости проезда к месту обучения и обратно два раза в год всеми видами транспорта (кроме такси)"



Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной поддержки
студентам до 23 лет в виде компенсации
в размере 50 процентов стоимости проезда
к месту обучения и обратно два раза в год
всеми видами транспорта (кроме такси)",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.03.2018 N 28-н


                    Государственное казенное учреждение

             "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

___________________________________________________________________________

                         (наименование отделения)


ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ В РАЗМЕРЕ 50 ПРОЦЕНТОВ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОБУЧЕНИЯ И ОБРАТНО ВСЕМИ ВИДАМИ ТРАНСПОРТА (КРОМЕ ТАКСИ)


    1. Заявитель _________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

принадлежность к гражданству _____________________________________________,

    проживающий(ая):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона ___________________________________________________________,

сведения  об  образовательной организации (полное наименование, юридический

адрес): ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

Срок действия документа


                                                  ┌═‰        ┌═‰

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж.   │ │ жен.

                                                  └═…        └═…

    2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________