Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
___________________________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ КАК МОЛОДОМУ СПЕЦИАЛИСТУ
В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКОНОМ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 31.03.2010 N 15-ЗО
"О ДЕНЕЖНЫХ ПОСОБИЯХ МОЛОДЫМ СПЕЦИАЛИСТАМ
В САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ"
1. Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ____________________________________________________________
место работы: _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________