Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
____________________________________________________________
(наименование отделения)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА СЕМЬЯМ СО СРЕДНЕДУШЕВЫМ ДОХОДОМ, РАЗМЕР КОТОРОГО НЕ ПРЕВЫШАЕТ ВЕЛИЧИНУ ПРОЖИТОЧНОГО МИНИМУМА
1. Заявитель __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________
принадлежность к гражданству ______________________________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места пребывания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _______________________________________
___________________________________________________________________________
номер телефона ___________________________________________________________,
место работы: _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Дата рождения | |||
Место рождения | |||
Срок действия документа | |||
┌═‰ ┌═‰
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.
└═… └═…
2. Представитель (представитель заявителя) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________