"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"
В | |||||||||
(наименование органа соцзащиты) | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, | |||||||||
дом, корпус, квартира, дата регистрации) | |||||||||
Номер контактного телефона: | |||||||||
Паспорт: | |||||||||
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи) | |||||||||
Дата рождения: | |||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||
С паспортом сверено: | |||||||||
(подпись специалиста) | |||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации от 21.04.2020 N 253/207н/73н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС". | |||||||||
Представлены следующие документы: | |||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
(дата) | (подпись) | ||||||||
Заявление N | и документы гр. | ||||||||
(рег. N заявл.) | |||||||||
принял | |||||||||
(дата, подпись специалиста) | |||||||||
".