"Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся
воздействию радиации"
Рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий | ||
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных | ||
Я, _________________________________________________________________, | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС. | ||
1. Дата рождения: ___________________________________________________ | ||
(число, месяц, год) | ||
2. Документ, удостоверяющий личность: _______________________________ | ||
(наименование, серия и номер | ||
____________________________________________________________________ | ||
документа, кем и когда выдан) | ||
3. Адрес постоянного места жительства: _______________________________ | ||
____________________________________________________________________ | ||
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии): _____________________________________ | ||
(серия и номер документа, кем и когда выдан) | ||
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС: | ||
____________________________________________________________________ | ||
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||
_________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) | "____" ______________ 20___ г. | |
______________________ (подпись) | ||
".