О внесении изменений в приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 15 февраля 2017 года N 199

В Департамент социальной защиты населения Вологодской области

от

,

(фамилия, имя, отчество)

адрес места регистрации по месту жительства: _________________________

____________________________________

телефон: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о замене/выдаче дубликата удостоверения

Прошу заменить/выдать мне дубликат удостоверение "Ветеран труда" в связи с порчей/утратой удостоверения (зачеркнуть не нужное).

По факту утраты удостоверения поясняю следующее: __________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

"__"___________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя ____________________

"__"___________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста ____________________