______________________________________________________ (наименование отдела ГКУ "КЦСЗН" Забайкальского края) |
Регистрационный номер ________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ В СВЯЗИ С РАСХОДАМИ ПО ОПЛАТЕ ПОЛЬЗОВАНИЯ ЖИЛЫМ ПОМЕЩЕНИЕМ, СОДЕРЖАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ, КОММУНАЛЬНЫХ И ДРУГИХ ВИДОВ УСЛУГ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ ПОГИБШИХ (УМЕРШИХ) ВОЕННОСЛУЖАЩИХ |
Я, ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии) заявителя) Паспорт: серия _____ N _________, выдан _________________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу ______________________________________________ телефон ___________________________________________ Прошу назначить компенсационные выплаты в связи с расходами по оплате пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и других видов услуг мне, как ___________________________________________________________ погибшего (вдове, вдовцу, сыну, дочери) (умершего) военнослужащего (сотрудника), и членам моей семьи, зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении, расходы по оплате которого подлежат компенсации: |
Ф.И.О. (при наличии) | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Компенсационные выплаты прошу перечислять: | |||
Отделение связи ____________________________________ | |||
ОСБ 8600/_________________, номер лицевого счета | |||
Подтверждаю, что: - С порядком и сроками предоставления компенсационных выплат я ознакомлен(а); - За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством; - При наступлении обстоятельств, влияющих на получение компенсационных выплат (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств), обязуюсь информировать отдел Министерства не позднее чем в 2-недельный срок. Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Согласие предоставляется с момента подписания. | |||
_____________________________ подпись заявителя | |||
Заявитель: | Специалист: | ||
"____" _________________ 20__ г. | "____" _________________ 20__ г. | ||
Подпись _____________________ | Подпись _____________________ | ||