ФОРМА
В Департамент социального развития
Тюменской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с
документом, удостоверяющим личность)
1. Контактный телефон: _____________, электронный адрес: _________________.
2. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании документа, удостоверяющего личность)
2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: _______________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании документа о регистрации по месту пребывания; заполняется при
наличии такой регистрации)
2.2. Адрес фактического проживания: _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района,
__________________________________________________________________________,
города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры, на
основании сведений, указанных заявителем; не заполняется, если совпадает с
адресом регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан, код подразделения | Место рождения |
---------------------------------------------------------------------------