Приложение
к Регламенту
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении компенсационной выплаты в связи с расходами по оплате
пользования жилым помещением, содержания жилого помещения, взноса на
капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, коммунальных и
других видов услуг
Я _________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения заявителя, представителя
заявителя)
Адрес регистрации по месту жительства заявителя, представителя заявителя __
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________
(наименование)
серия _______ номер __________ дата выдачи __________ кем выдан ___________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу назначить мне/предоставляемому мной гражданину (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью, дата рождения представляемого
гражданина)
___________________________________________________________________________