Приложение 5
к Регламенту
В департамент имущественных отношений Администрации города Тюмени заявитель _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения) __________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность, - паспорта, свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14 лет) _________________________________________ (место жительства) __________________________________________ (телефон, адрес электронной почты указываются по желанию заявителя) | ||
Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения Дата: ____________________ | ||
Прошу принять в муниципальную собственность города Тюмени ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: __________________________________________________________________________, передаваемое на безвозмездной основе | ||
Документом, подтверждающим право собственности на приватизированное жилое помещение, является: _______________________________________________________ (указывается название и реквизиты документа) | ||
Предварительное согласие органов опеки и попечительства на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе получено ____________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (указать реквизиты документа, а также наименование территориального органа опеки и попечительства, выдавшего разрешение) (данный абзац заполняется заявителем при наличии соответствующих обстоятельств). | ||
Выражаем согласие на заключение договора на передачу в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения на безвозмездной основе (данный абзац заполняется при наличии двух и более собственников в договоре передачи (приватизации) жилого помещения в собственность): | ||
ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения | Подпись | |
Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения ФИО: перемена имени, установление отцовства, заключение брака, расторжение брака) __________________________________________________________________________ (заполняется заявителями при наличии соответствующих обстоятельств) Несовершеннолетний в возрасте от 16 до 18 лет (ФИО) ____________________________________________________________________ принимает решение самостоятельно без согласия родителя/усыновителя/опекуна в связи с объявлением его полностью дееспособным на основании __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего приобретение несовершеннолетним дееспособности в полном объеме) заполняется при наличии соответствующих обстоятельств | ||
Подпись заявителя ___________________ В случае принятия положительного решения, прошу направить проект соглашения в филиал МФЦ, расположенный по адресу <*>: г. Тюмень, ул. Личность (личности) заявителя (-лей) установлена (-ны), подлинность подписи (-ей) заявителя (-лей) удостоверяю: Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов _________________ /ФИО/ Дата ______________ вх. N _______ -------------------------------- <*> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме Подпись заявителя ___________________ -------------------------------- <*> Заполняется только в случае подачи заявления и пакета документов в электронной форме | ||