Регистрационный номер: ___________________ от ________________ (заполняется органом, выдавшим разрешение) |
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАНЯТИЕ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНОЙ |
N __________ от ___________, выданного _____________________________________ (наименование органа, выдавшего разрешение) в связи с: изменением места жительства; изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность. -------------------------------- <*> Нужное выбрать. |
N п/п | Сведения о заявителе | Старые сведения | Новые сведения |
1 | Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется). Данные документа, удостоверяющего личность | ||
2 | Адрес места жительства, места регистрации (с указанием почтового индекса) | ||
3 | Идентификационный номер налогоплательщика (в случае регистрации в форме индивидуального предпринимателя в налоговом органе) | ||
4 | Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется) |
в лице ___________________________________________________________________ ФИО заявителя просит переоформить разрешение на занятие народной медициной. Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. Заявитель ________________________________________________________________ (подпись, расшифровки подписи) ___ _______________ 20___ |
Опись документов |
при переоформлении разрешения на занятие народной медициной в связи с: изменением места жительства; изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность. Настоящим удостоверяется, что __________________________________________________________________________ ФИО заявителя Представил(а) в орган, выдавший разрешение, нижеследующие документы для переоформления разрешения на занятие народной медициной |
N | Наименование документа | Количество листов |
1 | Заявление | |
2 | Копия паспорта | |
3 | Доверенность на лицо, представляющее документы на занятие народной медициной | |
4 | Оригинал разрешения, которое переоформляется | |
5 | Копии документов, подтверждающих изменения |
Документы сдал: ___________________________________________________________ Документы принял: ________________________________________________________ (должность, подпись, ФИО) Один экземпляр описи направлен (вручен) заявителю ___________________________ (должность, подпись, ФИО) |