Об утверждении Положения о занятии народной медициной на территории Пермского края

Регистрационный номер: ___________________ от ________________

     (заполняется органом, выдавшим разрешение)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРМСКОГО КРАЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ЗАНЯТИЕ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНОЙ

1

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность

2

Адрес места жительства, места регистрации

     (с указанием почтового индекса)

3

Идентификационный номер налогоплательщика (в случае регистрации в форме индивидуального предпринимателя в налоговом органе)

4

Место осуществления деятельности, где заявитель намерен оказывать услуг в области народной медицины:

- в нежилом помещении, принадлежащем на праве собственности,

- в дополнительных офисах, принадлежащих на праве аренды, расположенных в иных субъектах РФ,

- с выездом к пациентам (нужное подчеркнуть)

5

Методы, разрешенные к применению в народной медицине, в соответствии с представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместным представлением медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации

6

Регистрационный номер представления медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации и дата выдачи

7

Реквизиты медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации, выдавших Представление

Наименование _______________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица. Адрес места нахождения

Идентификационный номер налогоплательщики

8

Номер телефона (факса), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

в лице _________________________________________________________________

ФИО заявителя

просит предоставить разрешение на занятие народной медициной.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

ФИО заявителя _________________________________________________________

(подпись, расшифровки подписи)

___ _______________ 20___ г.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________

     (ФИО)

Представил(а) в орган, выдавший разрешение, нижеследующие документы

для предоставления разрешения на занятие народной медициной

N п/п

Наименование документа

Количество листов

1

<*> Заявление

2

<*> Доверенность на лицо, представляющее документы на занятие народной медициной

3

<*> Копия паспорта

4

<*> Представление медицинской профессиональной некоммерческой организации либо совместное представление медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации

5

<*> Копия диплома о высшем или среднем медицинском образовании

6

<*> Копии документов, свидетельствующих о наличии у Заявителя необходимой подготовки на занятие народной медициной по методам, указанным в заявлении

7

<**> Копии документов, подтверждающих принадлежащих Заявителю на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, права на которые не зарегистрированы (зарегистрированы) в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Документы сдал: ___________________________________________________________

Документы принял: ________________________________________________________

(должность, подпись, ФИО)

Один экземпляр описи направлен (вручен) заявителю ___________________________

(должность, подпись, ФИО)