ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВЫПУСК ТРАНСПОРТНОЙ КАРТЫ
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность)
Паспортные данные:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________________________________
Номер ТК: _________________________________________________________________
Прошу перевыпустить транспортную карту ЕСПБ в связи с ошибочной
персонализацией при изготовлении.
Подписывая настоящее заявление:
- подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и
осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации
самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных
последствий предоставления такой информации;
- подтверждаю согласие на обработку Оператором персональных данных,
указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий,
предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с поручением обработки
персональных данных третьим лицам (далее Агент). Срок предоставления
согласия - 5 лет;
- соглашаюсь с тем, что сданная мной Карта возврату не подлежит.
Подпись заявителя ________________ "___" _________ 20___ г.
ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ
В ходе визуального осмотра ТК выявлено, что персональные данные не
соответствуют личности льготника.
Сотрудник: ________________ "___" _________ 20___ г.
---------------------------------------------------------------------------