Об утверждении Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок, архивных копий и информационных писем на основании архивных документов, созданных с 1 января 1994 года"

_____________________________________

(наименование Муниципального архива)

____________________________________,

Ф.И.О. заявителя

____________________________________,

почтовый адрес (при необходимости)

____________________________________,

(контактный телефон)

____________________________________,

(адрес электронной почты)

_____________________________________

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя)

_____________________________________

(реквизиты юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении архивной информации о стаже работы или о размере заработной платы

Прошу предоставить архивную справку, архивную выписку, архивную копию, информационное письмо (указать нужный документ) для подтверждения стажа работы или заработной платы.

На период запрашиваемой информации моя фамилия была (*): _____________________________________________________________________

Полное название организации (на период работы) (*): _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

В последующем организация сменила свое наименование на: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Структурное подразделение (*): _________________________________________

Занимаемая должность (*): _____________________________________________

Адрес места работы (*): ________________________________________________

Дата начала работы в организации (*): ___________________________________

Дата окончания работы в организации (*): ________________________________

Период, за который необходимо подтвердить стаж работы (*) с __________ по __________.

Период, за который необходимо подтвердить заработную плату (*) в случае, если запрашивается информация о заработной плате: с __________ по __________.

Номер приказа о приеме на работу: _____, дата подписания приказа о приеме на работу: __________.

Номер приказа об увольнении: _____, дата подписания приказа об увольнении: __________.

Иные сведения о предмете запроса ____________________________________________________________________.

Результат услуги прошу предоставить в количестве _________ экземпляра(ов).

К заявлению прилагаю:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

(указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, согласен.

*обязательные для заполнения поля

Подпись

Расшифровка

Дата ___ __________ 20___ г.