АНКЕТА о семейном и материально-бытовом положении
1. Сведения обо мне и членах семьи, проживающих со мной по одному адресу.
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения (сведения о документе, удостоверяющем личность, для членов семьи, достигших 14-летнего возраста (наименование, серия и номер, кем и когда выдан, код подразделения, место рождения); сведения о реквизитах актовой записи о рождении ребенка (детей) (серия и номер, дата и наименование органа, составившего запись)) | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Основное занятие (работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник и т.д.) | Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время | Образование для лиц старше 16 лет |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
заявитель | (указан в заявлении) | |||||
Сведения о членах семьи (супруг/супруга, дети): | ||||||
2. Оценка ситуации.
Материальное положение.
Отношения с членами семьи.
Сложности в семье.
Возможности (потенциал).
Проблемы, беспокойства (трудности на сегодняшний день).
Потребности семьи (одиноко проживающего гражданина).
3. В личном подсобном хозяйстве имею:
(указать вид, количество (крупный рогатый скот, птица, земельный участок и др.)).
4. Сведения о доходах.
Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующие месяцу обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта, не подтвержденные документально | ||||||
N п/п | Ф.И.О. | Вид дохода | Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) | |||
1 мес. | 2 мес. | 3 мес. | Всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, иной деятельности в качестве плательщика налога на профессиональный доход, денежное довольствие) | |||||
Пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
2. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, иной деятельности в качестве плательщика налога на профессиональный доход, денежное довольствие) | |||||
Пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид) | ||||||
3. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, иной деятельности в качестве плательщика налога на профессиональный доход, денежное довольствие) | |||||
Пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
4. | Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, иной деятельности в качестве плательщика налога на профессиональный доход, денежное довольствие) | |||||
Пенсии | ||||||
ЕДВ | ||||||
Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть | ||||||
Полученные алименты | ||||||
Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья внаем и т.п. - указать их вид) | ||||||
5. Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____________ руб., удержанные по исполнительному листу