О внесении изменений в постановление Правительства Приморского края от 6 апреля 2020 года N 292-пп "Об утверждении Порядка предоставления отдельным категориям граждан путевок на санаторно-курортное лечение"

Начальнику отделения (отдела) по

______________________________________________________________

краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края"

от ____________________________

_______________________________

зарегистрированного(ой) по адресу:

_______________________________

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность:

______________________________________________________________

место рождения _________________

дата рождения __________________

_______________________________

контактный телефон: _____________

электронный адрес: ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

Я, __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)

прошу предоставить мне путевку на санаторно-курортное лечение за счет средств краевого бюджета с учетом отнесения к одной из следующих категорий граждан (поставить знак "V" напротив соответствующей категории граждан):

реабилитированное лицо и лицо, признанное пострадавшим от политических репрессий;

лицо, проработавшее в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

лицо, проработавшее в тылу с 9 августа 1945 года по 3 сентября 1945 года на предприятиях, расположенных на территории Приморского края, и имеющее совокупный стаж работы в тылу во время Великой Отечественной войны, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, и войны с Японией не менее шести месяцев;

неработающий гражданин, имеющий почетное звание СССР, РСФСР или Российской Федерации, неработающий бывший персональный пенсионер союзного, республиканского и местного значения, получающий ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29.12.2004 N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края";

неработающий гражданин, награжденный почетным знаком Приморского края "Почетный гражданин Приморского края", получающий ежемесячную выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29.12.2004 N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан, проживающих на территории Приморского края";

одиноко проживающий пенсионер, достигший возраста 70 лет, имеющий среднедушевой доход ниже величины двух прожиточных минимумов, установленных в Приморском крае (работающий, не работающий);

нужное подчеркнуть

неработающий гражданин, имеющий звание почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края, достигший возраста 70 лет;

лицо, имеющее звание "Почетный донор СССР", "Почетный донор России", достигшее возраста 70 лет;

одиноко проживающий гражданин, имеющий звание "Ветеран труда", достигший возраста 70 лет;

медицинский работник медицинской организации, перенесший новую коронавирусную инфекцию (COVID-19) во время осуществления трудовой деятельности.

В сводный реестр лиц, имеющих право на предоставление путевок на санаторно-курортное лечение, прошу включить меня (заполняется в случае если гражданин представил информацию о месте жительстве и о месте пребывания) (поставить знак "V" напротив желаемого):

согласно регистрации по месту жительства;

согласно регистрации по месту пребывания.

Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на передачу (предоставление):

третьим лицам и получение такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а также для предоставления мер социальной поддержки;

в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;

на основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1 настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрации; номер телефона; реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе); сведения, подтверждающее статус реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий (при наличии); сведения о доходах; сведения, подтверждающие факт увольнения; сведения, подтверждающие присвоение звания почетного жителя (гражданина) муниципального района, муниципального округа или городского округа Приморского края (при наличии).

Настоящее письменное согласие действует со дня его подписания субъектом персональных данных в течение всего срока предоставления меры социальной поддержки, в рамках которой предоставлено настоящее согласие, и может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

____________

(подпись)

_____________

(дата)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество ______________

С основаниями для принятия решения об отказе мне в предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение, основаниями для исключения из сводного реестра ознакомлен(-на).

Обязуюсь уведомить о наступлении обстоятельств, являющихся основанием для исключения из сводного реестра, в течение пяти рабочих дней со дня получения уведомления о выдаче мне путевки.

О решениях, принятых в связи с рассмотрением настоящего заявления, прошу уведомлять (поставить знак "V" напротив желаемого способа получения уведомления):

посредством почтового отправления по адресу ___________________________;

посредством направления сообщения по адресу электронной почты, указанному в заявлении;

путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через МФЦ.

________________________________________

(фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

____________

(подпись)

_____________

(дата)